從今年底開始，醫(yī)生不能再給患者“任意”開藥了。
近日，清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院教授楊燕綏對(duì)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者透露：“2016年底前，全國(guó)各地計(jì)劃全面上線醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，醫(yī)生不合理的開藥行為將被禁止或警示?！?
上線智能審核系統(tǒng)的直接原因是老齡化及過度醫(yī)療等造成醫(yī)?；鹬饾u不堪重負(fù)。去年，人力資源與社會(huì)保障部印發(fā)了《關(guān)于全面推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控經(jīng)辦規(guī)程》，要求用兩年時(shí)間在全國(guó)推開基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控。
但是，小馬拉大車的政府醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)短期內(nèi)不具有建設(shè)和維護(hù)這一審核系統(tǒng)的能力。在杭州、蘇州、成都、湛江等地，開始試行政府購(gòu)買服務(wù)的PPP模式，引入具有醫(yī)療信息背景的專業(yè)公司，聯(lián)合共建智能監(jiān)控的第三方服務(wù)平臺(tái)。
市場(chǎng)機(jī)構(gòu)認(rèn)為，為減少不合理醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)用支出，醫(yī)?？刭M(fèi)將加速普及，潛在市場(chǎng)規(guī)模達(dá)千億級(jí)別。
囿于相關(guān)政府采購(gòu)法律法規(guī)的限制，地方財(cái)政所能支付的費(fèi)用不足以彌補(bǔ)第三方公司的成本，這塊市場(chǎng)的發(fā)展也遇到政府如何購(gòu)買服務(wù)和第三方機(jī)構(gòu)盈利模式的瓶頸。
醫(yī)保基金缺口
中國(guó)的醫(yī)?；鹬饾u不堪重負(fù)。
人社部在今年2月發(fā)布消息稱，目前，醫(yī)?；鹬С鲈龇哂谑杖朐龇踔劣邢喈?dāng)一部分省份出現(xiàn)了當(dāng)期收不抵支的狀況，基金穿底風(fēng)險(xiǎn)日益突出。
公開資料顯示，2013年全國(guó)已有225個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)的職工醫(yī)保資金收不抵支，占全國(guó)統(tǒng)籌地區(qū)的32%，其中22個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)將歷年累計(jì)結(jié)余全部花完；在居民醫(yī)保方面，全國(guó)有108個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)出現(xiàn)收不抵支。
以老工業(yè)基地武漢為例，近年來，武漢醫(yī)保基金每年超支10多億元，不得不依靠財(cái)政補(bǔ)貼維持。
造成醫(yī)保資金缺口的原因大致包括老齡化及過度醫(yī)療：老齡化最顯而易見的結(jié)果是繳費(fèi)的人減少、花錢的人增多；而過度醫(yī)療具有根深蒂固的體制性原因，由于財(cái)政僅占醫(yī)院總收入的10%左右，多數(shù)公立醫(yī)院難以根除以藥、檢查養(yǎng)醫(yī)。
針對(duì)這一問題，去年11月，衛(wèi)計(jì)委等五部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見》。該《意見》稱，當(dāng)前醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)突出表現(xiàn)在部分城市公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用總量增幅較快，藥品收入占比較大，大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療和醫(yī)用耗材的收入占比增加較快，不合理就醫(yī)等導(dǎo)致的醫(yī)療服務(wù)總量增加較快等。
第三方監(jiān)控市場(chǎng)興起
醫(yī)保基金的風(fēng)險(xiǎn)促使控費(fèi)需求上升。
2015年，人社部印發(fā)了《關(guān)于全面推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控經(jīng)辦規(guī)程》，要求用兩年時(shí)間在全國(guó)推開基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控工作，2015年內(nèi)爭(zhēng)取實(shí)現(xiàn)覆蓋50%的地區(qū)。據(jù)悉，今年底智能審核系統(tǒng)將在全國(guó)使用。
智能審核系統(tǒng)將審核出不符合診療常規(guī)、臨床規(guī)范的用藥行為，不符合標(biāo)準(zhǔn)的不允許醫(yī)保報(bào)銷，超出支付范圍的自費(fèi)。
但政府機(jī)構(gòu)并不具有建設(shè)、維護(hù)這一審核系統(tǒng)的能力，尚需借助第三方參與。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)紛紛引入專業(yè)的第三方公司，聯(lián)合共建智能監(jiān)控平臺(tái)。
據(jù)悉，海虹控股已與180多個(gè)地級(jí)市醫(yī)保局簽訂醫(yī)?？刭M(fèi)審核協(xié)議；海虹研發(fā)的“臨床知識(shí)庫(kù)”直接借鑒了美國(guó) ESI公司的用藥規(guī)范，江蘇某地級(jí)市醫(yī)保結(jié)算中心稽核科負(fù)責(zé)人表示，醫(yī)保管理系統(tǒng)的人士一般不具備醫(yī)學(xué)背景，海虹的這套系統(tǒng)對(duì)審核很有幫助。
此外，衛(wèi)寧健康也積極布局醫(yī)?？刭M(fèi)業(yè)務(wù)，已與山西醫(yī)保中心等地合作。去年，萬(wàn)達(dá)信息、東軟集團(tuán)、中國(guó)平安等也紛紛搶占市場(chǎng)，與多家省市簽訂協(xié)議升級(jí)醫(yī)保管理系統(tǒng)。
市場(chǎng)機(jī)構(gòu)認(rèn)為，為減少不合理醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)用支出，醫(yī)保控費(fèi)將加速普及，潛在市場(chǎng)規(guī)模達(dá)千億級(jí)別。
上述醫(yī)保審核相關(guān)公司的控費(fèi)系統(tǒng)各有所長(zhǎng)，但從盈利角度考量，可分為類似社會(huì)企業(yè)的保本微利和試圖按“結(jié)余分成”的模式。
以后者為例，據(jù)透露，某大型商保公司曾希望將結(jié)余的醫(yī)保費(fèi)用與醫(yī)?；鸱殖?，楊燕綏認(rèn)為，這一商業(yè)模式并不適合帶有公用屬性的醫(yī)保基金。
事實(shí)上，各家爭(zhēng)搶醫(yī)保智能審核系統(tǒng)市場(chǎng)，是“醉翁之意不在酒”，醫(yī)保支付是無(wú)可替代的入口，而在與之相關(guān)的大數(shù)據(jù)開發(fā)，如PBM（藥品福利管理）、商業(yè)健康險(xiǎn)拓展等，關(guān)鍵是看哪家能提供更深的協(xié)同數(shù)據(jù)服務(wù)價(jià)值。
目前均難盈利
長(zhǎng)江證券一份研報(bào)稱，海虹PBM（醫(yī)療福利管理）的合理盈利點(diǎn)包括：一是醫(yī)?？刭M(fèi)審核“小助手”的服務(wù)費(fèi)——根據(jù)醫(yī)?；鹨?guī)模的不同，收取地級(jí)市統(tǒng)籌單位50萬(wàn)-300萬(wàn)的年服務(wù)費(fèi)。
二是在湛江模式中，醫(yī)保基金全權(quán)管理“管家”的服務(wù)費(fèi)，保守預(yù)計(jì)理應(yīng)獲得千萬(wàn)量級(jí)的年服務(wù)費(fèi)等等，研報(bào)預(yù)計(jì)PBM業(yè)務(wù)市場(chǎng)空間有超過12.3億元的年服務(wù)費(fèi)收入。
但是，囿于相關(guān)政府采購(gòu)法律法規(guī)的限制，地方財(cái)政所能支付的費(fèi)用不足以彌補(bǔ)第三方公司的成本，這塊市場(chǎng)的發(fā)展也遇到政府如何購(gòu)買服務(wù)和第三方機(jī)構(gòu)盈利模式的瓶頸。
海虹控股方面對(duì)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示，受到政府采購(gòu)法規(guī)政策的影響，醫(yī)保審核和第三方支付評(píng)審的服務(wù)費(fèi)無(wú)法納入政府預(yù)算，只能以軟件建設(shè)費(fèi)用的名義一次性支付少量數(shù)額，這使得企業(yè)在這一業(yè)務(wù)上難以盈利。不唯海虹控股，各家公司在智能審核業(yè)務(wù)上目前均難以盈利，甚至虧本經(jīng)營(yíng)。
海虹控股方面建議，將第三方機(jī)構(gòu)管理服務(wù)費(fèi)納入日常財(cái)政預(yù)算，對(duì)公共服務(wù)外包進(jìn)行合理付費(fèi)。同時(shí)，針對(duì)多元化社會(huì)保障體系的發(fā)展趨勢(shì)，政府相關(guān)部門應(yīng)該研究多元化的支付方式和指標(biāo)體系，以滿足第三方社會(huì)組織在為商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等提供專業(yè)化管理服務(wù)的同時(shí)，能夠獲得合理的業(yè)務(wù)收入。
楊燕綏則認(rèn)為，智能審核應(yīng)屬基本醫(yī)療服務(wù)范疇，可以采用“政府購(gòu)買+社會(huì)企業(yè)參與”的模式實(shí)現(xiàn)持續(xù)發(fā)展。
“中國(guó)出現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)智能審核的海虹現(xiàn)象（覆蓋到8億人口）和藥品監(jiān)管的阿里巴巴現(xiàn)象（暫時(shí)停止），在不增加預(yù)算和編制的情況下，大大提高了政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)（包括醫(yī)藥護(hù)技）的監(jiān)管效率?！睏钛嘟椪f。